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Notiziario gennaio 2010 N°1
L'ipertensione nei bambini e negli adolescenti
Prime raccomandazioni dell'ESH sulla ipertensione dei bambini
Una tabella semplificata per lo screening della P.A. nei bambini ed adolescenti
Cartella clinica elettronica per il rilievo della ipertensione in pediatria
Effetti del traffico sulla pressione dei bambini
Ipertensione da camice bianco non priva di conseguenze nei bambini
Bambini ipertesi se con ossa in accelerata maturazione
Esercizio fisico, pressione e marker dell'aterosclerosi nell'obesità pediatrica
Danni cognitivi dell'ipertensione in età pediatrica
Antipertensivi e antidiabetici in crescita vs declino delle statine in pediatria
Il ritiro delle specialità contenenti il principio attivo benfluorex
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NOTIZIARIO Gennaio 2010 N°1

A cura di Giuseppe Di Lascio

 

Con la collaborazione di:

Bagalino Alessia, Bauzulli Doriana, Di Lascio Alessandro, Di Lascio Susanna, Levi Della Vida Andrea, Melilli Simonetta, Pallotta Pasqualino, Sesana Giovanna, Stazzi Claudio, Zimmatore Elena

 


L'IPERTENSIONE NEI BAMBINI E NEGLI ADOLESCENTI

Notevoli sono i progressi conseguiti nell’individuazione, la valutazione e la gestione dell’ipertensione nei bambini e negli adolescenti, ma lo sviluppo di una normativa di una grande banca di dati nazionali sulla pressione sanguigna con la definizione dei target per tutta l'infanzia, la capacità di identificare i soggetti di queste età con elevati valori di PA si sono realizzati soprattutto in USA. Sulla base dello sviluppo degli studi in tal senso è ormai evidente che l'ipertensione primitiva è rilevabile comunemente anche nei giovani con l’evidenza dei rischi a lungo termine per la salute, ribadendo l’importanza delle misure cliniche da adottare prontamente.Di fatto, sia l'ipertensione sia la preipertensione sono diventati un problema significativo per la salute nei giovani a causa della forte associazione di alta PA con il sovrappeso e di ulteriori fattori di rischio cardiovascolare. In ragione, poi, della forte associazione di apnea notturna con il sovrappeso e l'alta PA bisognerebbe sempre considerare una valutazione almeno anamnestica del sonno.

fig1

In tale contesto, sulla base della JNC 7, si definisce nei bambini:

  • ipertensione come media di PAS e/o PAD maggiore o uguale al 95° percentile per sesso, età e l'altezza su tre o più rilievi.
  • preipertensione come media di PAS e PAD maggiore o uguale al 90° percentile ma inferiore al 95° percentile,
  • come per gli adulti, per gli adolescenti con livelli di BP maggiore o uguale a 120/80 mmHg si dovrebbe considerare la preipertensione,
  • un paziente con livelli di PA sopra il 95° percentile in studio di un medico o in clinica, ma normoteso al di fuori di un ambito clinico, ha ipertensione da camice bianco, rendendosi di solito necessario il monitoraggio ambulatoriale (ABPM) per la diagnosi.

fig2

I soggetti oltre i tre anni, visitati in ambiente medico, dovrebbero essere routinariamente sottoposti a misura della loro PA preferenzialmente con il metodo auscultatorio, mediante un bracciale di adeguate dimensioni rispetto a braccio egli alti valori devono essere confermati in visite ripetute prima di etichettare il soggetto iperteso. Pertanto, le misure ottenute mediante dispositivi oscillometrici che superano il 90° percentile dovrebbero essere convalidate con l'auscultazione.

fig3


PRIME RACCOMANDAZIONI DELL'ESH SULLA IPERTENSIONE DEI BAMBINI

Lurbe E. e coll. del Department of Pediatrics, Consorcio Hospital General, University of Valencia, Spain, nelle premesse che l'ipertensione ha assunto maggiore interesse nei bambini e negli adolescenti grazie ai progressi scientifici, considerando l'onere cardiovascolare da essa determinato, hanno voluto definire le linee guida per migliorare l'identificazione e il trattamento della malattia anche nei pazienti di età ≤ 18 anni, ignorati in precedenza, come annunciato nell'European Meeting on Hypertension del maggio scorso (Journal of Hypertens. 2009;27:1719-1742.). Le nuove linee guida, rivolte soprattutto ai pediatri e ai medici di medicina generale comprendono:

  1. la definizione e classificazione dell'ipertensione;
  2. la diagnostica di valutazione;
  3. le misure di prevenzione;
  4. le prove per la gestione terapeutica;
  5. le strategie terapeutiche e gli approcci a condizioni speciali;
  6. il trattamento dei fattori di rischio associati;
  7. lo screening per le forme secondarie d'ipertensione.

Per il punto (1) gli AA, pur considerando "studio di riferimento" le linee guida nazionali degli Stati Uniti del 2004 in ragione della grande quantità dei dati disponibili in materia d'ipertensione dei bambini e degli adolescenti, sottolineano che i dati dell'US Task Force non si riferiscono a una popolazione europea e che, a tutte le età, i valori di pressione arteriosa sono di alcuni millimetri di mercurio inferiori a quelli misurati con lo stesso metodo auscultatorio in diversi studi europei. Entrambi i riferimenti definiscono la normale pressione arteriosa nei bambini con pressione sanguigna sistolica e pressione diastolica inferiori al 90° percentile per età, sesso e altezza e l'ipertensione con pressione sanguigna sistolica e/o diastolica persistentemente al 95° percentile o superiore, misurate con il metodo auscultatorio in separate occasioni ≥ 3. Bambini con PAS o PAD medie del 90° percentile o più, ma <95° percentile e adolescenti con pressione arteriosa di 120/80 mmHg, anche se inferiore al 90° percentile, sono classificati come aventi pressione del sangue alta-normale. L'obiettivo di pressione è <90° percentile per età, sesso e altezza, mentre <75°nel caso di malattia renale cronica senza proteinuria e <50° con proteinuria. Inoltre, anche se sono scarsi gli studi sullo stile di vita nei bambini su cui si basano le raccomandazioni, il senso comune suggerisce di stimolare l'attività fisica aerobica da moderata a vigorosa. Il trattamento antipertensivo deve considerare la presenza o l'assenza di danno d'organo bersaglio, di altri fattori di rischio o di malattie quali l'obesità, le malattie renali o il diabete mellito. La terapia farmacologica deve, comunque, iniziare alla presenza di danni agli organi bersaglio, d'ipertensione secondaria o di diabete mellito di tipo 1 o 2. Peraltro, studi pediatrici sono stati condotti con un numero limitato di beta-bloccanti, di calcioantagonisti, di ACE-inibitori e di sartani e solo un piccolo studio è stato condotto su un diuretico (clortalidone) nel 1984.

In effetti, il Rapporto 1987 della Second Task Force per il controllo della pressione nell'infanzia ha descritto le regole in tale campo per i bambini e gli adolescenti con la standardizzazione delle misure, raccomandando la sua registrazione in tutti i bambini dai tre anni in su nel corso di cardiomiopatia ipertrofica e di visite urgenti. Nel 1996 sono state pubblicate le nuove tabelle di pressione sulla base dei dati del rapporto della task force 1987, regolate per altezza ed età con stima del percentile di pressione per ragazzi e ragazze di tutte le età. La pressione standard è basata sul sesso, età e altezza per fornire una classificazione precisa in base alle dimensioni del corpo per cui le tabelle in uso ora comprendono il 50°, 90°, 95°, 99° percentile per sesso, età e altezza (con le deviazioni standard).

I danni d'organo sono comuni nei bambini e adolescenti ipertesi e l’ipertrofia ventricolare sinistra ne rappresenta la prova più importante. A tale proposito, i pazienti pediatrici affetti da ipertensione dovrebbe ottenere una valutazione ecocardiografica della massa ventricolare sinistra al momento della diagnosi e in seguito periodicamente. Difatti, la presenza di IVS costituisce un'indicazione d’inizio o di potenziamento della terapia antipertensiva.

Le indicazioni della terapia farmacologica antipertensiva nei bambini si riferiscono all’ipertensione secondaria e alla risposta insufficiente alle modifiche dello stile di vita. I recenti studi clinici hanno ampliato il numero di farmaci indicati per l’età pediatrica, fornendo le utili raccomandazioni di dosaggio per molti di essi. Si conviene d’iniziare con un singolo farmaco nella rosa degli ACE-inibitori, sartani, beta-bloccanti, calcioantagonisti e diuretici. L'obiettivo del trattamento antipertensivo nei bambini è la riduzione della P.A. a valori <95° percentile, a meno di condizioni concomitanti per le quali bisogna raggiungere valori <90° percentile. L’ipertensione grave, sintomatica deve essere trattata con farmaci antipertensivi per via endovenosa.

fig4

fig5


UNA TABELLA SEMPLIFICATA PER LO SCREENING DELLA P.A. NEI BAMBINI ED ADOLESCENTI

Una tabella semplificata, rispetto a quella riprodotta in precedenza per sole esemplificate età, può agevolare lo screening per la pressione del sangue potenzialmente anomala nei bambini e adolescenti. A tal fine David C. Kaelber e coll. del Case Western Reserve University in Cleveland, Ohio, sulle premesse che l’ipertensione e la preipertensione in pediatria sono notevolmente sottostimate per cui, sebbene l'American Academy of Pediatrics e l'American Heart Association raccomandino lo screening pressorio in tutte le visite dai 3 ai 18 anni, quasi il 75% dei casi d’ipertensione e il 90% dei casi di preipertensione rimane non diagnosticata, hanno riportato uno studio per realizzare uno strumento di screening adatto a identificare queste condizioni, sulla base delle tabelle esistenti del Fourth Report on the Diagnosis, Evaluation and Treatment of High Blood Pressure in Children and Adolescents (Pediatrics. 2009;123: e972-e974).

Difatti si deve considerare che:

  • la pressione arteriosa sistolica può variare per lo stesso soggetto da 4,59 mm Hg e la diastolica da 0,39 nel prelievo clinico e ambulatoriale, di 13,95 millimetri Hg e 7,93 tra giorno e notte, anche se rigorosamente misurata da personale ben addestrato, fino a 13,2 mmHg e a 9,6 mmHg
  • La differenza tra i metodi manuali e automatici di misura può essere più grande che 4,39 millimetri Hg per la pressione arteriosa sistolica e di 4,61 millimetri Hg per la diastolica.

Gli AA., pertanto, hanno utilizzato il limite inferiore di altezza, quinto percentile, nella gamma di pressione arteriosa ≥ 90° percentile per una determinata età e sesso e il limite superiore della pressione arteriosa di 120/80 mm Hg, come soglia per una diagnosi di preipertensione o la pressione sanguigna anormale. In tal modo hanno costituito la tabella con una riga per ogni età, con valori di cut off per la pressione sistolica e diastolica per sesso. Ogni riga corrisponde a un anno di vita dai 3 ai 18 anni. L’ultima fila in basso coincide con i soggetti di 18 anni e con gli adulti. Pertanto, la soglia massima di pressione sanguigna normale è 120/80 mm Hg e i più alti valori definiscono la preipertensione, l’ipertensione allo stadio I e allo stadio II. Ad esempio, le soglie di pressione sistolica e diastolica per i maschi di 8 anni sono 107 e 71 mm Hg, e 108 e 71 mmHg rispettivamente per le femmine. La revisione semplificata delle tavole offre il 100% di sensibilità per l’individuazione dell’alterata pressione sanguigna, ma può produrre maggiormente falsi-positivi nel caso di altezza superiore alla media. A tale proposito, però, gli autori fanno rilevare che l’aumentata individuazione dei casi positivi rappresenta una condizione di vantaggio. In tal modo si rimuove l’obbligo del percentile d’altezza con un facilitato screening della pressione arteriosa nei bambini considerando che l'utilizzo di cartelle cliniche elettroniche può sempre migliorare i tassi di rilevazione.


CARTELLA CLINICA ELETTRONICA PER IL RILIEVO DELLA IPERTENSIONE IN PEDIATRIA

Nell’ipertensione in età pediatrica risulta determinante, oltre l'età, qualche altro elemento per valutare il target di normalità per un dato paziente come il peso e l’altezza. Peraltro, il tasso d’ipertensione, rilevato con un supporto clinico decisionale (CDS), è stato di circa 7 volte maggiore di quello prima segnalato nei bambini e negli adolescenti. Tyler Watlington e coll. del Clinical Application Systems at The Children's Hospital in Aurora – Colorado, basandosi su strumenti elettronici per la valutazione clinica hanno cercato di sviluppare una valutazione della preipertensione e ipertensione pediatrica con aiuto alla diagnosi e, successivamente, al trattamento. La prevalenza stimata d’ipertensione nei bambini oggi giorno risulta del 2-3% e uno studio con supporto decisionale clinico di Marguerite ŚWIETLIK, riportato all’American Academy of Pediatrics 2009 National Conference and Exhibitions, ha riportato il 20% nel The Children's Hospital di Aurora, in Colorado.

Le misurazioni della pressione arteriosa di 708 bambini di almeno 3 anni di età, sono state raccolte durante il check-up e successivamente inserite nelle cartelle cliniche elettroniche. 132 bambini, il 19%, sono stati classificati dallo strumento CDS come ipertesi, 475, il 67%, come normotesi e 88, il 13%, come preipertesi. Dei 398 pazienti con misurazioni della pressione sanguigna durante e dopo il periodo di addestramento dello staff con lo strumento CDS, 46, il 12%, era classificato come iperteso, 303, il 76%, come normoteso e 49, il 12%, come preiperteso. Dei 617 pazienti con pressione sanguigna registrata dopo l'avvio della fase di addestramento 89, il 15%, è stato classificato come iperteso. I ricercatori hanno, così, ravvisato che, pur con le dovute cautele, c'è un grande potenziale di questo strumento CDS in aiuto all’identificazione della preipertensione e ipertensione e una guida adeguata al follow -up. La cartella clinica elettronica, pertanto, rappresenta uno strumento che semplifica la definizione dei piccoli pazienti, evitando di cercare la loro altezza percentile e la loro età, e leggere i grafici competenti.

Analizzando, pertanto, i dati di centinaia rilievi di pressione arteriosa normale e anormale in base all'età, sesso e percentile di altezza, i ricercatori hanno messo a punto una tabella molto semplificata, basata solo su età e sesso. Il numero di valori nella tabella semplificata è stato ridotto da 476 a 64 e per ogni anno dai 3 ai ≥ 18 v’è un solo valore di soglia abnorme di pressione sanguigna sistolica e diastolica, per sesso. Tale contenimento facilita l'identificazione dei valori anormali in quasi tutte le impostazioni cliniche o di screening. Questo strumento permette di identificare prontamente e facilmente i bambini e gli adolescenti che meritano un'ulteriore valutazione di pressione per l’esclusione dell’ipertensione. È anche un approccio è ideale al di fuori dello studio medico quando il percentile di altezza (che è richiesta per l'uso delle tabelle in corso) non può essere facilmente ottenibile.

È bene ricordare che la pressione media sistolica a un giorno di età nei neonati a termine è di 70 mmHg con aumento sino a 85 mmHg entro il 1° mese di età. In un'ampia coorte di bambini prematuri, studiati durante le prime 3 - 6 ore di vita, i limiti della pressione sistolica e diastolica erano indipendenti dal peso alla nascita e dall'età gestazionale, ma tendevano a correlarsi con un basso punteggio Apgar e l’ipertensione materna. Studi su neonati prematuri più grandi hanno dimostrato una correlazione significativa tra la PA sistolica e la lunghezza e il peso. Nei bambini più piccoli di un anno la PA sistolica è stata usata per definire l'ipertensione. Da notare, in particolare, che:

  • anche se nei bambini neri la pressione arteriosa ha dimostrato di essere superiore rispetto ai bianchi, le differenze non sono da ritenere clinicamente significative,
  • pertanto, le norme di riferimento in corso nei meriti non fanno distinzione tra i gruppi razziali ed etnici,
  • il braccio destro è preferito per la coerenza e il confronto con le tabelle standard,
  • la pressione sistolica è corrisponde alla comparsa del tono di Korotkoff,
  • la definizione della pressione diastolica è stata modificata ed è ora definita dalla scomparsa dei toni di Korotkoff,
  • il monitoraggio ambulatoriale della pressione (ABPM), diventato uno strumento prezioso nella valutazione e cura dell’ipertensione negli adulti, nei bambini è ben tollerato e riproducibile e si propone, ormai, come strumento utile nella diagnosi d’ipertensione borderline.

Da notare che l’ipertensione secondaria è più comune nei bambini rispetto agli adulti e durante una visita medica bisognerebbe sempre rilevare l’indice di massa corporea, per la forte associazione del sovrappeso, come pure la misura della P.A. in entrambe le braccia e una gamba.


EFFETTI DEL TRAFFICO SULLA PRESSIONE DEI BAMBINI

Wolfgang Babisch e coll. della Federal Environment Agency di Berlino, Germania hanno esaminato l'effetto del rumore del traffico stradale su un campione casuale di 1.048 bambini di età compresa tra 8-14 anni, arruolati dalla German Environmental Survey for Children (GerES IV), effettuata dal 2003 e al 2006 (Sci Total Environ 2009,407, 22,5839-5843). I rilievi più bassi della pressione sanguigna sono stati riscontrati nei bambini la cui stanza era di fronte a una strada a basso traffico, mentre quelli più alti nel gruppo con stanze di fronte ad una strada a elevato volume di traffico. Gli aumenti di pressione, pur non essendo clinicamente significativi al momento, erano tali da poter far prevedere aumenti della pressione sanguigna più tardi nella vita, risultando dannosi per la salute. La differenza di pressione sistolica, tra i bambini esposti a rumore di traffico intenso o molto intenso e a basso traffico, è risultata statisticamente significativa per (1,8 mm Hg, P = .036), ma non per la pressione diastolica (0,5 mm Hg). A breve termine, il rumore si è associato a un significativo aumento di 1,0 mm Hg (P = .004) per la PAS e 0,6 mm Hg (P = .025) per la PAD per ogni incremento di 10 dB (A) del livello di rumore. L'associazione tra il livello di rumore e PAS è stata 1,39 millimetri Hg per 10 dB (A) (P = .001). Peraltro non è stato identificato alcun effetto del rumore sulla frequenza cardiaca.


IPERTENSIONE DA CAMICE BIANCO NON PRIVA DI CONSEGUENZE NEI BAMBINI

Mieczyslaw Litwin e coll. del Department of Nephrology and Arterial Hypertension, The Children's Memorial Health Institute, Warsaw, Poland (JASH, 2009, 3 -6, 416-423), considerando che il significato clinico dell’ipertensione da camice bianco (WCH) rimane ancora incerto, con l'obiettivo di valutare il TOD (danno d'organo bersaglio) nella HTN (ipertensione essenziale) e nella WCH, hanno studiato 183 soggetti dai 5 ai 19 anni non trattati e con esclusione dell’ipertensione secondaria, analizzando retrospettivamente l'indice di massa corporea (BMI) e il monitoraggio ambulatoriale della pressione arteriosa (ABPM). L’indice di massa ventricolare sinistra (LVMi) e dello spessore dell’intima-media carotidea (CIMT) sono stati analizzati in un sottogruppo di 106 bambini. La WCH è stata riscontrata in 54/183 bambini (29,5%) che avevano normale pressione arteriosa media (MAP), carico di MAP, e rapporto di MAP giorno/notte. Tuttavia, la media DS ± di LVMi (g/m2.7) era identica sia per i pazienti con HTN sia per quelli con WCH (38,2 ± 10,9 vs 37,0 ± 11,3, p =. 59), ma ha superato il 95° percentile nel 40% della HTN e nel 36% della WCH (NS). La CIMT media è stata significativamente maggiore rispetto al normale, ma non differente tra HTN e WCH, superando il 95° percentile nel 26% della HTN e il 29% della WCH. La WCH è stata riscontrata fino al 30% dei bambini definiti con HTN. I pazienti con WCH presentavano un TOD paragonabile a quello con HTN nonostante BMI simile, PA media e carico pressorio significativamente più bassi e un ben conservato pattern dipping della PA.


BAMBINI IPERTESI SE CON OSSA IN ACCELERATA MATURAZIONE

Pawel Pludowski e coll. del Children's Memorial Health Institute di Varsavia, sulla premessa che per maturazione accelerata ossea s’intende che il tempo della maturità biologica è superiore alla media, hanno voluto esaminare in campione, invero, relativamente piccolo e limitato ai bianchi, l'associazione tra il tasso di maturità biologica e lo sviluppo d’ipertensione primitiva in 54 bambini e adolescenti con nuova diagnosi di malattia confrontati con 54 soggetti sani, appaiati per indice di massa corporea (IMC), l'età, e sesso (Hypertension. 2009;54:1234).

fig6

Nei soggetti sani di controllo, l’età ossea (EO) era 14.7 ± 2.3 anni, non significativamente diversa dalla media di età cronologica (EC) di 14.2 ± 2.1 anni, mentre nel gruppo con ipertensione primitiva si rilevava un’età ossea media di 16,0 ± 2,0 anni, superiore di 1,9 ± 0,9 anni rispetto all’età cronologica media del valore di 14,1 ± 2,0 anni (P <.0001). Rispetto al corrispondente BMI dei soggetti di controllo, il gruppo con ipertensione presentava valori significativamente più elevati con prevalenza di accelerazione della maturazione scheletrica (EO-EC); 37,0% vs 88,9%; χ2 = 31,4, p <.0001).

fig7

Per diversi sottogruppi di BMI z score, in rapporto ai controlli, i valori EO-EC degli ipertesi sono stati superiori a partire da 1,24 anni nel sottogruppo con peso normale (P <.0001), da 1,80 anni nel sottogruppo in sovrappeso (p < .01) e da 1,40 anni nel sottogruppo di obesi (P <.0001). Predittivi dello status di pressione arteriosa dalla normotensione verso le fasi di preipertensione e I e II d’ipertensione sono stati l’EO-EC (β = ,530; P <.001), l’altezza (β = -. 379, p <.01) e l’EC (β = ,298; P <.05; R 2 = .43), sulla base di regressione di analisi. Gli autori dello studio affermano, pertanto, che, indipendentemente dall’IMC, l’avanzata maturazione biologica dovrebbe essere considerata come un marker indipendente per lo sviluppo d’ipertensione.


ESERCIZIO FISICO, PRESSIONE E MARKER DELL’ATEROSCLEROSI NELL’OBESITÀ PEDIATRICA

Nathalie Farpour-Lambert e coll. dell’University Hospitals of Geneva, Switzerland, sulle premesse che non tutti si rendono conto che i bambini obesi sviluppano segni precoci d’ipertensione e di aterosclerosi e che l'attività fisica non è generalmente considerata come un trattamento in età pediatrica, hanno condotto uno studio su 44 bambini con un'età media di poco meno di nove anni, con indice di massa corporea (BMI) superiore al 97° percentile specifico per età e sesso, randomizzati per tre mesi secondo un semplice programma di attività fisica di divertimento insieme ai loro amici per non farli sentire come esclusi e con bassa autostima, che porta generalmente a trascorrere il tempo in casa con attività sedentarie e con maggiore assunzione di cibo (J Am Coll Cardiol 2009; DOI:10.1016). I cambiamenti ottenuti sono stati vicini a quanto riscontrato con programmi multidisciplinari molto intensi.

fig8

Per diversi sottogruppi di BMI z score, in rapporto ai controlli, i valori EO-EC degli ipertesi sono stati superiori a partire da 1,24 anni nel sottogruppo con peso normale (P <.0001), da 1,80 anni nel sottogruppo in sovrappeso (p < .01) e da 1,40 anni nel sottogruppo di obesi (P <.0001). Predittivi dello status di pressione arteriosa dalla normotensione verso le fasi di preipertensione e I e II d’ipertensione sono stati l’EO-EC (β = ,530; P <.001), l’altezza (β = -. 379, p <.01) e l’EC (β = ,298; P <.05; R 2 = .43), sulla base di regressione di analisi. Gli autori dello studio affermano, pertanto, che, indipendentemente dall’IMC, l’avanzata maturazione biologica dovrebbe essere considerata come un marker indipendente per lo sviluppo d’ipertensione.


DANNI COGNITIVI DELL’IPERTENSIONE IN ETÀ PEDIATRICA

Marc Lande e coll. dell’University of Rochester Medical Center, considerando che le facoltà mentali del bambino possono risentire della crescente epidemia dell’obesità e ipertensione, basandosi sul fatto che gli adulti ipertesi hanno spesso problemi cognitivi ma concomitanti a malattie croniche come fumo o alcol hanno studiato 32 soggetti dai 10 ai 18 anni, ipertesi di nuova diagnosi, confrontati con 32 controlli (The Journal of Pediatrics, 2009; 154 (2): 207). Lande ha tratto stimolo a questo studio dopo aver notato una correlazione tra la pressione alta e più bassi punteggi nei test neuro cognitivi in un data set rappresentativo a livello nazionale, NHANES III, il National Health and Nutrition Examination Survey condotto tra il 1988 e il 1994. Anche se il gruppo d’ipertesi ha dimostrato un rendimento non abbastanza scarso da richiedere un intervento clinico, i risultati erano significativamente differenti rispetto al gruppo senza ipertensione. Inoltre, in più della metà dei bambini con ipertensione e obesità si sono dimostrate clinicamente significative l'ansia e la depressione. Gli AA hanno postulato, dietro la scorta dei loro dati, che i cambiamenti cognitivi dimostrati possono, di certo, rappresentare le manifestazioni molto precoci dei danni al cervello dovuti all’ipertensione, che possono precedere di molto quelli più evidenti, come l'ictus. Peraltro, risultati preliminari sembrano suggerire che il trattamento dell'ipertensione nei bambini può migliorare le loro funzioni cognitive ed esecutive, indicando che i cambiamenti cognitivi associati all’ipertensione possono essere reversibili con il trattamento di normalizzare dei valori tensivi.


ANTIPERTENSIVI E ANTIDIABETICI IN CRESCITA VS DECLINO DELLE STATINE IN PEDIATRIA

Joshua Liberman e coll. del CVS Caremark, Hunt Valley hanno valutato tutte le prescrizioni in età pediatrica e adolescenziale del loro istituto dall’1-9-2004 fino al 30 giugno 2007 in una popolazione mensile di bambini, di età compresa tra sei e 18, dai cinque a sei milioni (Arch Pediatr Adolesc Med 2009; 163:357-364).

fig9

Durante tale periodo l'uso d’antipertensivi e antidiabetici, orali e insulina, è aumentato notevolmente, mentre l'uso dei farmaci antidislipidemici è diminuito del 23%. Inoltre l'uso antidiabetici orali sino al 30 giugno 2007 è risultato più elevato del 21,4% tra le ragazze dai 16 ai 18 anni rispetto ai ragazzi, mentre l’uso dell'insulina con un tasso di prevalenza del 15% è stato più alto tra i ragazzi dai 16 ai 18. Il ricorso agli ACE-inibitori è risultato aumentato del 27,7% nelle femmine e del 25,2% nei maschi. Dalla loro analisi gli AA hanno valutato che 175.710 soggetti sono stati trattati, di cui 78.361 con insulina, 23.358 con antidiabetici orali, 79.055 con antipertensivi (30.276 con beta-bloccanti, 24.350 con ACE-inibitori). La realtà è, però, che 150.000 bambini e adolescenti sono negli Stati Uniti diabetici e un numero ancora maggiore - da 1.1 a 2.6 milioni - soffre di pressione alta. Ancor più - sette milioni - potrebbe avere dislipidemia, secondo le previsioni del NHANES III (National Health and Nutrition Examination Survey) e il numero dei bambini che ricevono la terapia farmacologica, non è proporzionato ai dati. Il timore di rabdomiolisi, effetto raro ma potenzialmente fatale, può frenare la prescrizione di statine, peraltro, ancora con qualche controversia sul loro uso nei bambini, anche se le linee guida in vigore, ne raccomandano l’uso dal 1992.


IL RITIRO DELLE SPECIALITÀ CONTENENTI IL PRINCIPIO ATTIVO BENFLUOREX

punto eclamativo

A seguito del comunicato stampa dell’EMEA con raccomandazione di non procedere all’allestimento di preparati contenenti benfluorex, autorizzati per la prima volta nel 1974, è opportuno informare tempestivamente il medico circa le indicazioni dell’EMEA riprese dall’Agenzia Italiana del Farmaco (AIFA). L’Agenzia Europea dei Medicinali ha completato una valutazione della sicurezza ed efficacia del benfluorex e il Comitato dell’Agenzia dei Medicinali per uso Umano (CHMP) ha concluso che i benefici di benfluorex sono inferiori ai rischi, per cui è d’uopo revocare tutte le autorizzazioni alla immissione in commercio dei medicinali contenenti il prodotto. Il benfluorex, consigliato soprattutto nei diabetici in sovrappeso, è usato in associazione ad una dieta appropriata. Migliora l’utilizzazione dell’insulina rendendo le cellule più sensibili ad essa con riduzione della glicemia. Riduce anche la sensibilità alla fame, aumentando la produzione del glicogeno del fegato. La decisione attuale sul farmaco è derivata nel novembre 2009 per il rilievo di diversi casi di valvulopatia cardiaca e d’ipertensione arteriosa polmonare, per cui è bene seguire le seguenti raccomandazioni:

  • i pazienti che usano medicinali contenenti benfluorex devono, prontamente, contattare il proprio medico,
  • i medici devono sospendere il benfluorex, ricorrendo a farmaci alternativi,
  • i pazienti trattati con benfluorex devono consultare il proprio medico che indagherà sulla valvulopatia cardiaca.

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