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Scritto da Augusto Achilli |
Venerdì 03 Dicembre 2010 |
Documento di consenso ACC/AHA/ACG(JACC 2010;56:2051)Augusto Achilli
Specialista in Malattie dell'Apparato Cardiovascolare ed in Gerontologia e Geriatria. Negli ultimi mesi sono apparsi in letteratura numerose segnalazioni, spesso conflittuali tra loro, relative ad una sfavorevole interazione farmacologica secondaria all’uso concomitante di PPI e Tienopiridine (essenzialmente il Clopidogrel). Dati farmacocinetici indiscutibili sono alla base di tale interazione. Infatti il Clopidogrel è un pro-farmaco che viene trasformato nella sua forma attiva a livello epatico soprattutto attraverso la via del citocromo P-450 (essenzialmente CYP2C19) (Fig.). Tutti gli PPI vengono metabolizzati attraverso la stessa via. L’uso concomitante di PPI inibisce competitivamente l’attivazione del Clopidogrel da parte del CYP2C19 riducendone l’effetto antiaggregante (1). Tale evidenza è stata documentata principalmente con l’uso di Omeprazolo, ma non vi sono dati certi per escludere con sicurezza un analogo effetto da parte degli altri PPI in commercio (2).
Fig.: Metabolismo del Clopidogrel In relazione alle conseguenze cliniche dell’interazione – pazienti che assumono PPI + Clopidogrel hanno un rischio maggiore di eventi cardiovascolari di quelli che assumono il solo Clopidogrel? - una serie di studi osservazionali, per lo più retrospettivi, e metanalisi hanno dato risposte contrastanti (3,4). Soltanto uno studio clinico randomizzato ha affrontato la problematica clinica, il COGENT Study (5). I risultati del trial non hanno evidenziato un significativo aumento dell’endpoint CV composito in relazione all’assunzione di associazione di PPI e Clopidogrel. Tuttavia lo studio è stato interrotto prematuramente e si è documentato un numero estremamente basso di eventi CV; di conseguenza i limiti di confidenza erano estremamente ampi, tali da non poter escludere un potenziale importante incremento del rischio di eventi pari al 44%. Preso atto di tali premesse, la FDA in data 17.11.2009 pubblicava un “warning” relativo ai rischi dell’uso concomitante di Clopidogrel e Omeprazolo. L’attuale documento di consenso aggiorna il “Consensus Statement” delle stesse società scientifiche pubblicato nel 2008 (6), nel quale veniva sollecitato l’impiego di PPI in pazienti in terapia con Clopidogrel allo scopo di ridurre il rischio di sanguinamento gastrointestinale. I punti salienti del documento elaborato sono i seguenti:
Bibliografia
JACC 2009;54:1149
JAMA 2009;301:937
Lancet 2009;374:989
Circulation 2008;118:S815 (Abstract)
NEJM 2010;363:1909
Circulation 2008;118:1894.
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