L'eziologia dell'insonnia
I fattori che compromettono il sonno sono in genere:
- l'età e il sesso essendo le persone anziane e le donne con maggiore probabilità per malattie come l'artrite, il diabete, la menopausa e le fluttuazioni ormonali,
- le parasonnie, come la sleep apnea, il sonnambulismo, il bruxismo,
- la personalità che secondo quanto riportato da Kales e altri nel 1976 si rileva negli insonni con maggiore probabilità di interiorizzare un disturbo psicologico piuttosto che risolvere i problemi o essere aggressivi,
- la salute/malattia, come nel dolore coronarico, nelle secrezioni gastrointestinali aumentate nel sonno REM,
- l'ambiente inadatto al buon dormire,
- l'esercizio fisico e la fatica prima di coricarsi,
- lo stile di vita incongruo,
- lo stress emotivo,
- l'assunzione di stimolanti/alcol che diminuiscono la fase Delta del sonno e la REM,
- la dieta errata,
- il fumo,
- l'uso e l'abuso di farmaci,
- stimoli vari.
Tra i modelli proposti per spiegare lo sviluppo e la persistenza dell'insonnia, quello del disturbo dell'ipereccitazione considera uno stato di veglia eccessivo oltre le necessità, tale da interferire con la capacità del dormire. Spielman AJ e collaboratori, a tale proposito, hanno proposto un modello pratico, indicato come "modello 3-P", per capire lo sviluppo dell'insonnia e del suo persistere in forma cronica sulla base dei fattori predisponenti e precipitanti degli stress della vita (Psychiatr Clin North Am. 1987;10(4):541-553).
In questo modello teorico eziologico dell'insonnia cronica gli Autori hanno descritto e definito come la forma transitoria può evolvere in varia misura in persistente secondo alcune vulnerabilità presenti in tutti, ma differenti di grado in virtù delle differenze individuali determinate dai fattori predisponenti. Peraltro, diversi tipi di fattori scatenanti possono intervenire, anche tra le persone poco esposte. Una volta, però, che l'evento iniziale scatenante si affievolisce, la maggior parte delle persone tende, in genere, a tornare al sonno normale. Per altri, forse quelli a maggior rischio, i disturbi, invece, persistono anche dopo la rimozione della causa iniziale. Per queste persone l'insonnia si sviluppa in modo proprio sulla base anche dei diversi fattori psicologici e comportamentali che contribuiscono a perpetuarla. Seguendo questo schema la gestione efficace dell'insonnia cronica deve, quindi, prevedere di attaccare efficacemente e direttamente il permanere di questi fattori.
Combattere l'insonnia sin dal suo inizio e intervenire tempestivamente sui fattori predisponenti permettono di evitare la fase di cronicizzazione della malattia e, come ormai hanno dimostrato diversi studi, di scongiurare lo sviluppo di disturbi gastrointestinali, il rischio d'ipertensione, le malattie cardiache ed anche allo sviluppo del diabete.
Dati sperimentali hanno, sufficientemente dimostrato, infatti, che la perdita di sonno si associa a riduzione della sensibilità insulinica e nei diabetici di tipo due alla scarsa regolazione della glicemia. Infine, ci sono anche dati sull'associazione con l'aumento della mortalità. Peraltro, nei riguardi delle malattie psichiatriche, Pigeon W e Perlis ML hanno posto, tra gli altri, l'accento sul ruolo dell'insonnia come fattore di aumentato rischio, particolarmente nei confronti della depressione maggiore (Int J Sleep Disord. 2007;1:82–91.).
L'età è, invero, un fattore riconosciuto di sviluppo dell'insonnia, ma non in ragione del fatto che si riduce il bisogno di ore di sonno né perché diminuiscono le condizioni della sua induzione e profondità. È, di fatto, soprattutto la presenza delle comorbidità mediche che sogliono aumentare la sua frequenza negli anziani.
Pertanto, gli sforzi rivolti a eliminare i disturbi tipici associati al dolore muscolo-scheletrico, alla nicturia e disuria, alle malattie cardiache, polmonari, della tiroide o di altro genere, rappresentano, senz'altro, un importante presupposto nella strategia più efficace e opportuna per ridurre l'impatto con l'insonnia.
Il modello di Spielman, peraltro, indica anche il ruolo importante e significativo dei tratti della personalità. Gli insonni sono, difatti, spesso ansiosi, frequentemente angosciati da fissazioni circa la quantità e la qualità del loro dormire e circa l'impatto che temono nei confronti delle loro prestazioni diurne. Processi di pensiero di tal tipo contribuiscono, di certo, al perpetuarsi e al peggiorare dell'insonnia e rappresentano un contrassegno per un programma efficace di trattamento globale della terapia cognitivo-comportamentale.
Da considerare ancora che i disturbi psichiatrici tendono a predisporre frequentemente allo sviluppo d'insonnia, come nel caso della depressione, dei disturbi d'ansia, del disturbo bipolare, del disturbo ossessivo-compulsivo o dei disturbi psicotici. Nell'ambito dei fattori precipitanti bisogna considerare lo stress di ogni tipo e grado, soprattutto in persone sensibili. Così, possono assumere importanza una malattia personale o familiare, la morte di un coniuge, di un figlio o di un genitore e la separazione o il divorzio o qualsivoglia rottura di una relazione. D'altra parte, anche fattori sociali, come la conflittualità sul lavoro e a scuola, la perdita di un lavoro o un crack economico o problemi finanziari di qualsiasi tipo possono risultare eventi di un segnale per lo sviluppo dell'insonnia. Infine, tra i fattori che possono perpetuarla, vanno considerati l'abitudine all'alcol e tutti i comportamenti e stili di vita errati che aumentano lo stato di eccitazione prima di coricarsi.
Tutti questi elementi devono essere particolarmente tenuti a mente e ricercati nell'approccio diagnostico alla malattia.
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